(The Manager’s Lounge – Finance) – Asuransi Jiwa sangat terkait dengan hal-hal sebagai berikut, yaitu – PREMI – UNDERWRITING – PEMASARAN – KLAIM
Ada beberapa ungkapan yang sering kita dengar
”Safe but not marketable”
“Unsafe but easy to market”
”Perusahaan Asuransi rajin menagih premi, tetapi sulit untuk membayar klaim”
Apakah Klaim itu :
Klaim adalah tuntutan tagihan serta Hak, atau sering juga kita dengar Klaim adalah menuntut atau meminta untuk pembayaran atau kompensasi
Beberapa hal yang dapat dipengaruhi oleh Klaim :
1. keuntungan Perusahaan
2. kepercayaan masyarakat
3. Biaya Asuransi
4. Tersedianya Produk Asuransi
Beberapa kewajiban bagian Klaim :
1. Membayar Klaim yang VALID secara cepat dan tepat kepada yang berhak menerima
2. Menjaga kepercayaan masyarakat terhadap pemalsuan serta klaim yang tidak benar
3. Selaku memberi informasi kepada “Penerima Manfaat” mengenai perkembangan penyelesain klaim yang sedang di proses
4. menetapkan syarat yang perlu dilengkapi tanpa melakukan penundaan yang tidak perlu
5. Mudah dihubungi serta responsive terhadap ”Penerima Manfaat”
6. Bersikap adil, jujur, objective dan bijaksana
7. Menyampaikan serta mengkomunikasikan keputusan klaim secara jelas, menyakinkan dan dapat diterima oleh ”Penerima Manfaat” dengan cara yang sopan
8. Selalu mengikuti perkembangan ilmu, serta meningkatkan kemampuan
Hal yang dapat Memperlambat Penyelesaian Klaim :
1. Meminta penyerahan dokumen tertentu, kemudian diikuti dengan meminta dokumen yang lain yang pada dasarnya hampir sama
2. Menunda pembayaran klaim – Reasuransi
3. Prosedur yang kurang lazim
PREMI – PENANGGUNG – TERTANGGUNG – KLAIM
Dokumen Penyelesaian Klaim
1. Pengajuan klaim oleh ahli waris dengan surat resmi dan mengisi formulir klaim perusahaan
2. Surat keterangan sebab kematian dari Dokter
3. Surat kematian dari Lurah
4. Surat Polisi, bila akibat kecelakaan, penganiayaan
5. Polis Asli
6. Kwitansi Pembayaran Premi yang terakhir
Prosedur Penyelesaian Klaim
Didalam penyelesain klaim ada 2 prosedur yang harus kita ketahui :
1. Prosedur Rutin
Adalah Proses yang harus dilakukan dalam rangka penyelesaian klaim.
a. Meneliti Status Polis
b. Indentifikasi tertanggung, Misal : Umur tertanggung
c. Investigasi dokumen maupun riwayat kesehatan tertanggung
d. Kronologis penyakit sampai meninggal yang dibuat oleh keluarga dekat
e. Meneliti kebenaran penerima manfaat
f. Cara pembayaran yang dipilih
2. Prosedur Khusus
Perbedaaan dalam komposisi polis perlu beberapa langkah tambahan.
1. Adanya asuransi tambahan Rider, Misalnya Rider Kecelakaan maka harus ada luka yang menyebabkan meninggal
2. Meninggal dalam ”CONTESTABLE PERIOD”
Artinya adalah Contestable Period (Masa Percobaan) – Periode (dua tahun) dimana Penanggung berhak mempertanyakan atau menyelidiki kebenaran informasi/data yang diberikan Tertanggung atau Pemegang Polis dalam surat aplikasi untuk menentukan keputusan selanjutnya atas kontrak polis tersebut.
3. Tertanggung HILANG
4. Meninggal diduga akibat perbuatan ”penerima manfaat”
Misalnya : Si Pemegang Polis dengan sengaja membunuh si penerima manfaat/beneficiary untuk memperoleh uang pertanggungan, maka hal ini akan diivestigasikan khusus oleh bagian klaim department dan apabila hal ini diketahui benar maka klaim tidak akan dibayarkan
5. Meninggal bersamaan dengan ”Penerima Manfaat”
Misal : Penerima Manfaat meninggal lebih dulu maka :
Yang berhak menerima manfaat adalah
• Penerima Manfaat Kedua/Beneficiary Kedua
• Pemegang Polis
• Ahli Waris Pemegang Polis
Faktor yang perlu diperhatikan dalam penyelidikan klaim
• Siapa yang memutuskan untuk diadakan penyeledikan klaim
• Siapa yang melakukan penyelidikan klaim
– Staf Bagian Klaim
– Investigator Perusahaan
– Investigator di Luar Perusahaan : adjuster, pengacara
– Kepolisian atas permintaan perusahaan
• Sarana yang tersedia; dimulai dengan mewancarai agen penutup
– Dianggap banyak mengetahu mengenai tertanggung
– Bagaimana proses penutupannya
– Pemeriksaan dokter, laboratorium rekanan
– Apakah diantar oleh agen
• Kapan dimulai, secepat mungkin, untuk menghindari usaha menghilangkan bukti
• Dimana penyelidikan klaim dimulai
• Bagaimana informasi tersebut dikelola; terdiri dari :
– Infomasi
– Ada bukti tertulis
• Bagaimana Informasi disajikan :
– Secara kronologis
– Dibandingkan dengan data pada SPAJ (Surat permintaan asuransi jiwa)
• Bagaimana informasi tsb digunakan
– Data sejalan, tak ada pertentangan
– Bukti material/immaterial
– Dasar pengambilan keputusan
Penyebab Kematian
Penyebab kematian dari si tertanggung yang perlu di perhatikan :
a. Terjadi di Luar Negeri/Luar daerah jakarta di Indonesia
b. Penyebab kematian yang ”tidak biasa”
c. Bunuh Diri = suicide
d. Pembunuhan dan Penganiayaan
e. AIDS
f. Narkoba
Kesimpulan Penelitian Klaim
1. Klaim, akan dibayarkan apabila memenuhi semua persyaratan
2. Dibayar ”Ex Gratia”
Ex.Gratia adalah Pembayaran Klaim yang dilakukan perusahaan yang sebenarnya secara tehnis/legal tidak dapat dibayarkan, merupakan sebagai suatu kebijaksanaan perusahaan.
3. Ditolak :
– Keseluruhan, karena :
a. Polis tidak Inforce/aktif
b. Bunuh diri
Dimana tertanggung bunuh diri selama periode pengecualian
c. Contestable Period
Berarti dapat disanggah, diciptakan untuk melindungi penerima manfaat setelah tertanggung meninggal dunia, dimana tertanggung tidak dapat lagi ditanya mengenai non-disclosure atau mis representasi. Masa Contestable bervariasi untuk setiap perusahaan, umumnya dua tahun
Setelah masa tersebut polis tak dapat dibatalkan dengan adanya alasan non disclosure/misrepresentasi
– Sebagian, karena :
a. Adanya material fact yang misrepresentation
b. Koreksi usia tertanggung
c. Sudah utang sebelumnya
(SL/IC/vbm)